INSCRIPTION POUR LE CAMP HOSTÝN ÉTÉ 2011

Nom du parent ou du tuteur: ______________________________________________________________

Adresse:

Numéro civique et rue:_________________________________________ Ville:___________________________

Province (État)___________________________________________ Code Postal___________________________

Numéros de téléphone

Résidence:______________________________________________ Bureau:_____________________________

Fax:__________________________________________ Cellulaire (mobile):_____________________________

Courriel:_______________________________________________________________

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence_______________________Numéro de téléphone:_____________

Nom de l’enfant Il/Elle doit avoir entre 6 et 15 ans

Sexe F ou H

Date de naissance

Semaine 1 3.7. -  9.7. 2011

Semaine 2 10.7. - 16.7.  2011

Semaine 3 17.7. - 23.7. 2011

Langues Anglais = A Français = F Tchèque = Č Slovaque = S Autre -préciser

Sait nager: Oui / Non

Coût du camp en dollars canadiens (CAD) :

Le coût du camp est de $ 350 pour 1 semaine, $ 695 pour 2 semaines et $ 890 pour un séjour de 3 semaines, et ce, pour le premier enfant. Pour chaque enfant additionnel provenant de la même famille, un rabais de 10% est offert sur le coût de son inscription. Les familles à faibles revenus peuvent contacter l’Association Hostýn pour des arrangements individuels.

Les prix sont nets. Les taxes de vente (TPS, TVQ) ne sont pas applicables.

Note:

L'arrivée d'un enfant au camp doit se faire le 3, le 10 ou le 17 juillet 2011, et son départ le 9, le 16 ou le 23 juillet 2011. Les parents qui aimeraient modifier l'une des dates mentionnées doivent aviser le directeur du camp à l'avance et obtenir son accord. Chaque jour supplémentaire sera facturé 50$/enfant.

Le camp Hostyn émet des reçus pour fins d'impôts.

Le parent/tuteur est responsable du transport de l’enfant au camp et du retour à la maison.

Chaque inscription doit être accompagnée d’un dépôt d’au moins 100 dollars canadiens. Dans le cas d’une

annulation, des frais de manipulation de 20 dollars canadiens par enfant seront soustraits du remboursement.

Toute la balance doit être payée au moins 14 jours avant le début du séjour de l’enfant au camp. À partir

du 10 juin 2011, aucun remboursement n’est possible.

Transport aller/retour de l'aéroport P.E. Trudeau, Gare Centrale ou Station Centrale d'Autobus au camp :

Les frais pour le transport aller/retour au camp Hostýn sont de 150 dollars canadiens pour un premier enfant, ainsi que 50 dollars supplémentaires pour chaque enfant voyageant dans le même avion, train ou autobus. Ces frais comprennent le stationnement. Veuillez cocher si vous aimeriez avoir recours à ce service:

OUI NON

Paiement

Je joins un chèque au montant de: $____________________

Balance à paye: $____________________

Consentement du parent ou du tuteur :

1. Tous les enfant cités ci-dessus sont en bonne condition physique et mentale et ne prennent aucun médicament.
Ils ne sont pas allergiques à aucune nourriture et n’ont pas de réactions aux piqûres d’insectes. Ils n’ont aucune
condition qui pourrait les rendre inaptes à participer au camp de vacances.
2. Moi, en tant que parent ou tuteur, suit responsable du paiement des frais d’inscription ainsi que des dépenses supplémentaires occasionnées par mes enfants.
3. Mes enfants ont la permission de participer à toutes les activités organisées par le camp Hostýn.
4. Le camp Hostýn a la permission de procurer des soins médicaux ou hospitaliers à mes enfants, s’il le juge nécessaire.
5. Je garantie que tous mes enfants auront une assurance maladie/hospitalisation valide avec une couverture de 100%.
Je comprends que sans la preuve de cette assurance, mes enfants ne pourront pas être admis au camp.
6. Si l’un de mes enfants doit être renvoyé à la maison pour cause de maladie ou d’indiscipline, j’accepte de payer
tous les frais associés à cette tâche et je comprends que le coût d’inscription au camp n’est pas remboursable.
7. L’Association Hostýn a la permission de faire et d’utiliser des photos de mes enfants pour leur matériel publicitaire.
8. J’ai la garde légale des enfants s’inscrivant au camp Hostýn et j’ai le droit, légalement, de signer ce consentement.

SIGNATURE DU PARENT OU TUTEUR: __________________________________________

Assurance maladie/hospitalisation

Une copie de la carte d’assurance maladie doit être incluse avec l’inscription. De plus, l’original devra être remis

au responsable du camp à l’arrivée de l’enfant, sinon l’enfant ne sera pas admis au camp.

Envoi de l’inscription

Vous pouvez nous faire parvenir le formulaire d’inscription :

1) par la poste à l’adresse: Association Hostýn Inc., 8970 Marie Victorin, Brossard, Québec, J4X 1A3, Canada.

2) par fax au : 450-923-4159

3) par courriel au : health.vifad@sympatico.ca

Tout argent ou chèque doit être envoyé par la poste.

Information supplémentaires:

www.hostyn.org
Directeur du camp: RNDr. Josef Maxant Tél : 450-465-4844; Fax: 450-923-4159; courriel: health.vifad@sympatico;

Secrétaire: Viera Seben, Tél (soir): 514-385-5153, courriel: hostyn@live.com

Svp indiquez où est-ce que vous avez entendu parler du Camp Hostyn:

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