INSCRIPTION POUR LE CAMP HOSTÝN ÉTÉ 2008

Nom du parent ou du tuteur : _____________________________________________________________________________

Adresse

Numéro civique et rue: _________________________________________________

Ville: ___________________________

Province (État):______________________________________________

Code Postal:___________________________

Numéros de téléphone

Résidence:___________________ Bureau:_______________________ Cellulaire : __________________

Fax:________________

Courriel: _______________________

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence: _______________________________________

Numéro de téléphone: ______________________________

Nom de l’enfant Il/Elle doit avoir entre 6 et 15 ans.

Genre F ou M

Date de naissance

Semaine 1 Du 6 au 12 juillet 2008

Semaine 2 Du 13 au 19 juillet 2008

Semaine 3 Du 20 au 26 juillet 2008

Comprend le Tchèque ou le Slovaque OUI/NON

Sait nager OUI/NON

Consentement du parent ou du tuteur

1. Tous les enfant cités ci-dessus sont en bonne condition physique et mentale et ne prennent aucun médicament.
Ils ne sont pas allergiques à aucune nourriture et n’ont pas de réactions aux piqûres d’insectes. Ils n’ont aucune
condition qui pourrait les rendre inaptes à participer au camp de vacances.

2. Moi, en tant que parent ou tuteur, suit responsable du paiement des frais d’inscription ainsi que des dépenses
supplémentaires occasionnées par mes enfants.

3. Mes enfants ont la permission de participer à toutes les activités organisées par le camp Hostýn.

4. Le camp Hostýn a la permission de procurer des soins médicaux ou hospitaliers à mes enfants, s’il le juge nécessaire.

5. Je garantie que tous mes enfants auront une assurance maladie/hospitalisation valide avec une couverture de 100%.
Je comprends que sans la preuve de cette assurance, mes enfants ne pourront pas être admis au camp.

6. Si l’un de mes enfants doit être renvoyé à la maison pour cause de maladie ou d’indiscipline, j’accepte de payer
tous les frais associés à cette tâche et je comprends que le coût d’inscription au camp n’est pas remboursable.

7. L’Association Hostýn a la permission de faire et d’utiliser des photos de mes enfants pour leur matériel publicitaire.

8. J’ai la garde légale des enfants s’inscrivant au camp Hostýn et j’ai le droit, légalement, de signer ce consentement.

SIGNATURE DU PARENT OU DU TUTEUR:_______________________________________________

Coût du camp

Le coût du camp est de 275 dollars canadiens (CAD) pour une semaine, 500 CAD pour 2 semaines et 740 CAD pour
un séjour de 3 semaines, et ce, pour le premier enfant. Pour chaque enfant additionnel provenant de la même famille,
un rabais de 10% est offert sur le coût de son inscription.

De plus, une inscription avant le 1^er mai 2008 donne droit à un rabais de 5% sur le prix total payé. Les membres
de l’Association Hostýn bénéficient d’un rabais de 25$ sur le prix total payé. Les familles à faibles revenus
peuvent contacter l’Association Hostýn pour des arrangements individuels.

La participation de l’enfant à la sortie annuelle à Arbraska (http://www.arbraska.com) exige une somme additionnelle
de 32$. Veuillez indiquer ci-dessous si vous désirer que votre enfant y participe.

                                                       OUI                        NON

Le parent/tuteur est responsable du transport de l’enfant au camp et du retour à la maison.

Chaque inscription doit être accompagnée d’un dépôt d’au moins 100 dollars canadiens. Dans le cas d’une
annulation, des frais de manipulation de 20 dollars canadiens par enfant seront soustraits du remboursement.
Toute la balance doit être payée au moins 14 jours avant le début du séjour de l’enfant au camp. À partir
du 15 juin 2008, aucun remboursement n’est possible.

Les frais pour le transport aller/retour de l'aéroport Trudeau au camp Hostýn sont de 150 dollars canadiens pour un
premier enfant, ainsi que 50 dollars supplémentaires pour chaque enfant voyageant dans le même avion. Ces
frais comprennent les taxes de l’aéroport et le stationnement. Veuillez cocher si vous aimeriez avoir recours à
ce service:

Transport aller/retour de l'aéroport Trudeau au camp

Les frais pour le transport aller/retour de l'aéroport Trudeau au camp Hostýn sont de 150 dollars
canadiens pour un premier enfant, ainsi que 50 dollars supplémentaires pour chaque enfant
voyageant dans le même avion. Ces frais comprennent les taxes de l’aéroport et le stationnement.
Veuillez cocher si vous aimeriez avoir recours à ce service:

                                                       OUI                        NON

Assurance maladie/hospitalisation

Une copie de la carte d’assurance maladie doit être incluse avec l’inscription. De plus, l’original devra être
remis au responsable du camp à l’arrivée de l’enfant, sinon l’enfant ne sera pas admis au camp.

Paiement

Je joins un chèque ou de l’argent comptant au montant de: $__________________ 

Balance à payer : $____________________

Envoi de l’inscription

Vous pouvez nous faire parvenir le formulaire d’inscription :

1) par la poste à l’adresse : Association Hostýn, Inc., 8970 Marie Victorin, Brossard, Québec, J4X 1A3, Canada.

2) par fax au : 450-923-4159

3) par courriel au : health.vifad@sympatico.ca

Tout argent ou chèque doit être envoyé par la poste.

Information supplémentaires: Directeur du camp : RNDr. Josef Maxant Tél : 450-465-4844; Fax: 450-923-4159;
courriel : health.vifad@sympatico.ca; Secrétaire : Viera Šebenova Tél (soir) : 514-385-5153; courriel : vseben@hotmail.com